FORMULIR PENDAFTARAAN ANGGOTA
I. DATA PRIBADI
1. Nama
2. Gelar Gender Laki-laki
Perempuan
3. Instansi/Perusahaan
a. Nama
b. Jabatan
c. Alamat
d. Kota Kode Pos


e. Telepon












Faksimili


f. E-mail














g. Sektor Pekerjaan




















Pemerintah

Swasta


Pendidikan Lain-lain ……………………
h. Pengalaman di Bidang Lingkungan
dibawah 3 tahun 5 - 10 tahun
3 - 5 tahun lebih dari 10 tahun
4. Rumah
a. Alamat


b. Kota












Kode Pos


c. Telepon












Faksimili


d. E-mail













5. Kelahiran
















a. Kota














b. Tanggal

/

/



DD/MM/YYYY
II. PENDIDIKAN DAN SERTIFIKASI KEAHLIAN








1. Perguruan Tinggi








Jurusan




S1




































Tahun Lulus


S2
















Tahun Lulus


S3




































Tahun Lulus

2. Sertifikasi Keahlian











DD/MM/YYYY
1 / /
Lembaga
2 / /
Lembaga
3 / /
Lembaga
III. KEAHLIAN
Pilih salah satu
Analis Kebijakan Lingkungan Energi Lingkungan
Ekonomi Lingkungan Geologi Lingkungan
Teknik Lingkungan Perencana Wilayah dan Tata Ruang
Kesehatan Lingkungan Studi Pembangunan
Hukum Lingkungan Lain-lain …………………………………………………………
IV. JENIS IURAN KEANGGOTAAN
1 Registrasi /Uang Pangkal Rp. 1 0 0 0 0 0 ,- Dibayarkan sekali selama masa keanggotaan
2 Iuran Tahunan Rp. 1 2 0 0 0 0 ,- Dibayarkan 1 tahun sekali
3 Sumbangan Sukarela Rp.
V. CARA PEMBAYARAN
Transfer via Bank
Disetorkan langsung ke Sekretariat PERWAKU (DPN/DPW)


Lain-lain














Tanggal




















/ / 2 0 1 3














































foto warna
















3 x 4 cm










(Tanda Tangan)

 

Catatan:

Biaya Registrasi sebagai uang pangkal perhimpunan sebesar Rp. 100.000,- (memperoleh KTA) dan Iuran tahunan wajib anggota sebesar Rp. 120.000,- untuk masa keanggotan 1 (satu) tahun dibayarkan dan dikelola di wilayah masing-masing. Untuk informasi, Koordinator/Pengurus Wilayah klik disini. Untuk data Anggota di wilayah masing-masing klik disini.

Kirimkan formulir yang telah diisi ini dan bukti pembayaran iuran ke: Alamat email ini dilindungi dari robot spam. Anda memerlukan Javascript yang aktif untuk melihatnya.

Login Form

Berita Terpopuler

Prev Next

INDONESIA DALAM ISU KELAUTAN DAN PERUBAH…

Bersamaan dengan perundingan pada sidang ke-30 badan-badan subsider UNFCCC (United Nations...

Aspek Iklim dalam Perencanaan Perkotaan

Gambar 1. Faktor-faktor yang mempengaruhi iklim perkotaan (Sumber: Sebastian Wypych...

KEBUN BOTANI : UPAYA MELESTARIKAN KEKAYA…

Tidak lama lagi kita harus mengimpor benih kayu dari Malaysia atau Thailand karena tak ada...

Kota Hijau Tanpa Transportasi

Oleh Isyana Artharini Perdebatan soal perubahan iklim di Indonesia masih berkutat soal...

Beda Sarjana dengan Cendekiawan

Oleh: Prof Emil Salim Perhimpunan Cendekiawan Lingkungan Indonesia merupakan wadah bagi...

Kita Butuh UU Lingkungan Hidup?

PENERAPAN PRINSIP-PRINSIP PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP, DALAM TATA KELOLA PE...

Menhut: Selamatkan Hutan Perlu Aksi, Jan…

Menteri Kehutanan Zulkifli Hasan mengingatkan, upaya penyelamatan hutan memerlukan aksi...

LANGKAH KOMITMEN ENVIRO- MASTERPLAN PEMB…

Oleh: Raldi H Koestoer Langkah Komitmen Hijau: •Komitmen Enviro/Hijau–Pembangunan Hijau ...

DAYA DUKUNG LINGKUNGAN UNTUK PENATAAN RU…

•Adalah kemampuan lingkungan hidup untuk mendukung perikehidupan manusia dan mahluk hidup ...